Surat Keterangan Kop Baru Sos Gatot Kaca [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN SEHAT No. : B524/ UM/SKS/ 02 /23 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : Tgl lahir / Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata keadaannya berbadan sehat. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Catatan TB / BB Nadi Suhu Tekanan darah



: : : :



cm / kg x/mnt C / Gol darah : / mmhg



Denpasar, Februari 2023 Pemeriksa



SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : .......................................................................................................................................... Tgl lahir / Umur : ............................................................................................ .Jenis Kelamin : L / P Pekerjaan : .......................................................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................................................... Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata yang bersangkutan memang dalam keadaan sakit, dan *) tidak membutuhkan/membutuhkan istirahat mulai ................................s/d....................... Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Denpasar, ....................................... Pemeriksa *) coret tidak perlu



............................................



SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: .........................................................................................................................................



Tgl lahir / Umur



: ............................................................................................... Jenis Kelamin : ( L / P )



Pekerjaan



: .......................................................................................................................................



Alamat



: ........................................................................................................................................



Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan teliti dengan ini menyatakan saat ini pasien tersebut diatas bebas narkoba Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Hasil Laboratorium : - Amphetamine



:



- Morfin



: Negative



- Mariyuana



: Negative Denpasar, ........................................... Pemeriksa



.....................................................



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Yang bertanda tangan di bawah ini , dokter Klinik SOS, menerangkan tersebut dibawah ini : Nama



:



Tanggal lahir / umur



:



Pekerjaan



:-



Alamat



:



Jenis Kelamin :



L/P



setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti memang benar telah meninggal dunia ( wafat ) pada hari / tanggal



, tempat rumah tinggal



Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.



Denpasar, Pemeriksa



(................................................)



KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: DEWA GEDE ADY MERTHA SENTANA



Tgl lahir / Umur



: 09-01-1992/ 29 TAHUN



Jenis Kelamin



: LAKI-LAKI



Alamat



: JL MERPATI GANG VII NO.11A DPS



Hasil test Buta Warna ( Ishihara test ) : 1. Normal / Bebas Buta Warna 2. Partial Colour Blindness / Buta Warna Sebagian 3. Total Colour Blindness / Buta Warna Total Berdasarkan hasil pemeriksaan test buta warna dengan test Ishihara diatas, yang bersangkutan ditemukan Bebas Buta Warna Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.



Denpasar, 18 November 2021 Pemeriksa







coret tidak perlu



SURAT KETERANGAN IMUNISASI Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: ...............................................................................................................................



Tgl lahir / Umur



: ..............................................................................



Pekerjaan



: ...............................................................................................................................



Alamat



: ...............................................................................................................................



.Jenis Kelamin : L / P



telah dilakukan pemberian Imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) Pranikah terhadap tersebut diatas. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Denpasar, .......................................



............................................



KARTU IMUNISASI Nama



:..........................................................................................................( L / P )



Tanggal lahir / Umur



: ...................................................................................................................



Alamat



:....................................................................................................................



Jenis Imunisasi I BCG POLIO HEPATITIS B DPT CAMPAK TT ( Bumil / Pranikah ) HIB FLUARIX CERVARIX



Tanggal Pemberian Imunisasi II III



IV



SURAT KETERANAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama Pasien Tanggal lahir / umur Pekerjaan Nomor Rekam Medik Nomor Kartu BPJS Alamat tinggal



: : :



( Jenis Kelamin : L/P )



: : :



Berdasarkan catatan rekam medis yang ada serta pemeriksaan terakhir yang bersangkutan memang menderita : Pasien memang disarankan untuk tetap memperhatikan dan menajaga kondisi tubuh tetap dalam kondisi fit dengan memperhatikan asupan nutrisi serta menghindari/meminimalisasi kontak dengan faktor resiko diatas. Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Denpasar, Klinik Pratama SOS Gatotkaca



----------------------------------NPA IDI :…………………………….. SIP : …………………………………..



SURAT KETERANAN SEHAT FISIK DAN MENTAL UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTEK KEDOKTERAN



Yang bertandatangan di bawah ini :



Nama



:



NPA IDI Pusat



:



SIP



:



Jabatan



:



Menerangkan bahwa dokter di bawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Spesialisasi



:



Hasil Pemeriksaan



:



- Dapat melakukan praktik - Dapat melakukan praktik bersyarat - Tidak dapat melakukan praktik



Denpasar…………………………



--------------------------------------NPA IDI :…………………………………. SIP : ……………………………………….



SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa: Nama



: Albert Christian Kairupan



NIK/Passport



: 5171012211850005



Tempat, Tgl Lahir



: Mataram, 22/11/1985



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Kewarganegaraan



: Indonesia



Memang benar pasien atas nama tersebut di atas, sudah pernah dinyatakan positif Covid-19 pada tanggal 23 Juni 2021 melalui pemeriksaan Test PCR Covid-19. Berhubungan dengan status penyintas klien kami, pemberian vaksin akan dilakukan tiga bulan setelah menjalani isolasi mandiri sehingga saat ini belum dapat diberikan vaksin untuk dosis pertama dan kedua. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan berkaitan dengan syarat perjalanan untuk menggantikan surat keterangan vaksin.



Denpasar, 3 Agustus 2021