Surat Keterangan Pemeriksaan Mata [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS DTP GUNUNGKENCANA JL. Gunungkencana- Bojongmanik No. 16 TELP. (0252) 501174



SURAT KETERANGAN Nomor :



/Pkm – Gk /



/ 2016



Menerangkan bahwa Nama



:



Jenis Kelamin Umur Alamat



: : :



Pada Pemeriksaan Mata di dapat : Mata bagian luar : ……………………………………………………………………………………………………… ………… Tajam penglihatan tanpa/dengan kacamata Kanan (OD)



:……………………………….



Kiri (OS)



:……………………………….



:



Penglihatan Warna : test warna ISHIHARA……………………………………………………………………………….



……………………………………………………………………………………………………… ………….



Gunungkencana,



2016



Dokter yang memeriksa,



dr. Rully Passa NIP. 198108262014121001