Surat Keterangan Pindah Keanggotaan Idi Uci [PDF]

Citation preview

IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG SAWAHLUNTO Jl. RA. Kartini No. 18, Telp (0754) 61029, Fax (0754) 61826, Sawahlunto 27418, Sumatera Barat, Indonesia



SURAT KETERANGAN PINDAH KEANGGOTAAN IDI Nomor :



/ Mutasi / IDI-SWL / 2016



Yang bertanda-tangan di bawah ini menerangkan bahwa anggota IDI cabang Sawahlunto yang namanya tercantum dibawah ini telah mengajukan pindah dan mendaftarkan diri menjadi anggota IDI cabang Pariaman Nama



: dr. Ruci Emjela Sari



NPA IDI



: 0305 149640



Alamat



: Tanah Lapang Gang VI, Sawahlunto



Warga Negara



: Indonesia



Agama



: Islam



Jabatan di organisasi



: Anggota



Alamat tempat tujuan



: Padang



Yang bersangkutan diatas selama ini : 1. Telah melunasi iuran sampai November 2016 2. Aktif mengikuti kegiatan Pendidikan Berkelanjutan 3. Melaksanakan kewajiban organisasi dengan baik 4. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi IDI 5. Tidak pernah terkena sanksi organisasi Sawahlunto, 19 Maret 2015 Ketua IDI Cabang Sawahlunto



Dr. Ardianof, Sp.P NPA IDI 0305 54270