Surat Keterangan Pindah Rumah Dari Desa [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA CILEGON KECAMATAN JOMBANG



KELURAHAN MASIGIT Jalan Pangeran Jayakarta No. 1 Telp. (0254) 380913 Cilegon - 42414



SURAT KETERANGAN PINDAH RUMAH No. . . . . ./ 12 / SKPR / . . . . / 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Lengkap



: ..............................................



NIK



: ..............................................



Nomor KK



: ..............................................



Jenis Kelamin



: ..............................................



Tempat, Tgl Lahir



: ..............................................



Agama



: ..............................................



Warga Negara



: ..............................................



Alamat Lama



: ..............................................



- Desa/Kel.



: ..............................................



- Kecamatan



: ..............................................



- Kabupaten



: ..............................................



- Propinsi



: ..............................................



Pindah ke



: ..............................................



- Desa/Kel.



: ..............................................



- Kecamatan



: ..............................................



- Kabupaten



: ..............................................



- Propinsi



: ..............................................



Alasan Pindah



: ..............................................



Demikian surat keterangan pindah rumah ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Masigit, 05 April 2018 A/n Kepala Kelurahan Masigit



IHYA’UL ULUMUDDIN, S.Ag, M.Si NIP : 19790110200604 1 011