Surat Keterangan Pisah [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN PISAH Nomor : .............................................



Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama



:



M. USMAN, S.Pd.



Alamat



:



Jl. Bukit Raya No.90, Kota Palangkaraya



Jabatan



:



Kepala RT. 005



Menerangkan Bahwa : Nama



:



GRACIANO EDMILA KAMIS, S.S.T.



Tempat Tanggal Lahir



:



Sampit, 13 Maret 1985



Jenis Kelamin



:



Pria



Agama



:



Kristen Protestan



Pekerjaan



:



Pegawai Negeri Sipil



Status Perkawinan



:



Kawin



Alamat



:



Jl. Bukit Raya No.93, Kota Palangkaraya



Bahwa benar nama yang kami sebutkan diatas sepengetahuan kami tidak hidup serumah lagi dengan TRINOVIA, S.Pd. / Istrinya mulai dari bulan Agustus 2017 sampai dengan bulan April 2018. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan dimana perlunya.



Palangkaraya, ................... 2018 KEPALA RT. 005



M. USMAN, S.Pd.