![Surat Keterangan Sehat 1 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/surat-keterangan-sehat-1-v64e1967a59423.jpg)
4 0 67 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO PUSKESMAS PUJER JLN. RAYA PUJER TELP. 0332 – 7700270
SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 449/ /430.82.14/2016
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO PUSKESMAS PUJER JLN. RAYA PUJER TELP. 0332 – 7700270
SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 449/ /430.82.14/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini …………………………………............. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini …………………………………............. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama / NIP : …………………………………........................... Tempat / Tgl Lahir : …………………………………........................... Pekerjaan : …………………………………........................... Alamat : …………………………………........................... Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal …………........... dinyatakan Sehat / Tidak Sehat ( Tinggi Badan :……....cm, Berat Badan : ……….... Kg, Tekanan Darah ……………..........mmHg ) Surat ini digunakan untuk :……………………………………….............. Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama / NIP : …………………………………........................... Tempat / Tgl Lahir : …………………………………........................... Pekerjaan : …………………………………........................... Alamat : …………………………………........................... Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal …………........... dinyatakan Sehat / Tidak Sehat ( Tinggi Badan :……....cm, Berat Badan : ……….... Kg, Tekanan Darah ……………..........mmHg Surat ini digunakan untuk :………………………………………..................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Dokter Puskesmas Pujer
Bondowoso, …………2016 Yang Memeriksa
Mengetahui, Dokter Puskesmas Pujer
Bondowoso, …………2016 Yang Memeriksa
dr. Nurman Candra Cahyadi SIP.446.1/032.1/DU/430.10.2/2
dr. Nurman Candra Cahyadi SIP.446.1/032.1/DU/430.10.2/2
dr. Nurman Candra Cahyadi SIP.446.1/032.1/DU/430.10.2/2
dr. Nurman Candra Cahyadi SIP.446.1/032.1/DU/430.10.2/2
