SURAT KETERANGAN SEHAT Kks [PDF]

Citation preview

KLINIK KARUNIA SEHAT Jl. Mutiara Gading Timur Ruko Pasadena Blok R14 No 1, Mustika Jaya, Bekasi Telp ; (021) - 82623259



SURAT KETERANGAN SEHAT No……….../KKS/………./2019



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan, bahwa : Nama



: ………………………………………………………..



Umur



: …………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………



Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, ternyata berada dalam keadaan Sehat / Tidak sehat, dan dapat dipergunakan untuk keperluan ………………………………… Catatan, Tinggi Badan



: ……………………....



Berat Badan



: ………………………



Tekanan Darah



: ………………………



Test Buta Warna : ……………………… Gol darah



: ………………………. Bekasi,………………….. Dokter



(……………………..)