5 0 43 KB
KOP PUSKESMAS SURAT KETERANGAN NOMOR:
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama Lengkap b. NIP c. Jabatan
: : :
Dengan ini menerangkan bahwa
a. b. c. d.
Nama Lengkap NIK Tempat, Tanggal Lahir Alamat
: : : :
Berstatus TELAH MENDAPATKAN SUNTIKAN VAKSIN COVID-19 DOSIS 1 DI ................. dengan rincian sebagai berikut dan dibuktikan dengan KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 (terlampir). Yang bersangkutan BELUM BISA MENDAPATKAN KARTU VAKSINASI COVID-19 ATAU SERTIFIKAT VAKSINASI COVID-19 dikarenakan DATA NIK DI P-CARE VAKSIN TIDAK SESUAI. DOSIS 1
a. b. c. d.
Hari, Tanggal Nama Vaksin No. Batch Pukul
: : : :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di Pada Tanggal
: :
Kepala UPT Puskesmas Tempursari
______________________ NIP.