Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga [PDF]

Citation preview

FORM MODEL D.K



SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA SKPD ALAMAT LENGKAP INSTANSI INDUK BENDAHARA PEMBANTU GAJI DATA PEGAWAI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Lengkap NIP / NPWPD Pangkat/Golongan/Ruang TMT Golongan/Ruang Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama / Kebangsaan Alamat



9. TMT Capeg 10. Jenis Kepegawaian



11. Status Kepegawaian



12. 13. 14. 15. 16.



Digaji Menurut Besarnya Penghasilan Bruto Jabatan Struktural Jmlh Keluarga Tertanggung SK. Terakhir yang Dimiliki



17. Masa Kerja Golongan 18. Masa Kerja Keseluruhan



: KECAMATAN KENDAL : Jl. SOEKARNO HATTA No. 206 KENDAL Tlp. 0294 381123 Kode pos 51311 : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL : FAJAR SULISTIYORINI,A.Md NIP. 19911222 201502 2 001 SK. CAMAT KENDAL NO. 900/06/2017 Tgl 03-1-2017 : : : / : : : : Laki-laki/Wanita *) : / : Jl RT RW Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) : : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD / PNSD dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb Pusat/ / PNS dpk Pusat *) : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Seorising / Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula) : PP. No. 30 Tahun 2015, Gaji Pokok Rp. : Rp. : : ( ) orang : Nomor : Tanggal : : Tahun Bulan : Tahun Bulan



Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.



Mengetahui / Mengesahkan : CAMAT KENDAL



SHOBIRIN, S.Sos NIP.19650909 198603 1 008



Catatan: *) Coret yang tidak perlu.



Kendal, 02 Januari 2018 Pegawai Yang Bersangkutan,



XXXXXXXXXX NIP.



DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI / ISTRI NO.



NAMA SUAMI / ISTRI



TEMPAT LAHIR



TANGGAL LAHIR



NIP. / NIK.



PEKERJAAN



TANGGAL PERKAWINAN



SUAMI / ISTRI KE



PENGHASILAN PER BULAN



B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak - anak yang yang seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu : Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji



NO.



NAMA ANAK



TEMPAT LAHIR



TANGGAL LAHIR



STATUS ANAK



DARI ISTRI / SUAMI KE



JENIS KELAMIN



DAPAT / TIDAK TUNJANGAN



SUDAH / BELUM KAWIN



MASIH / TIDAK SEK / KULIAH



PUTUSAN PENGADILAN ( KHUSUS aa )