Format KP4 PNS (Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga) [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Nama Lengkap Tempat / Tgl. Lahir Jens Kelamin NIP : Pangkat/Golongan ( Ruang ) Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / fungsional Pada Instansi. Dep/Lembaga Masa Kerja Golongan Alamat / tempat tinggal



: : : : : : : : : : Masa kerja seluruhnya Tahun Bulan :n.



Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ......................................................................... Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp b. Mempunyai penghasilan/pensiun janda Rp



c.



Mempunyai susunan keluarga sbb :



No.



Nama Isteri / Suami/ Anak tanggungan



Kelahiran (Umur)



Tanggal Perkawinan



Pekerjaan / Sekolah



Keterangan Sebulan (Ak, AT, AA)



Sebulan



1. 2. 3. 4.



d.



Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.



CATATAN : Ak = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA= Anak Angkat *= Coret Yang Tidak Perlu



MENGETAHUI an.



Pekanbaru, 03 November 2021 Yang Menerangkan



. NIP. .



..... NIP. ....