Format kp4 [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya bertanda tangan dibawah ini : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Nama Lengkap : Tempat /Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Kebangsaan : Pangkat /Golongan : Status Kepegawaian : Jabatan Struktural : Jenis Kepegawaian : : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH Jabatan Pada Dep/Lem : Masa Kerja Golongan : Masa Kerja Tambahan Masa Kerja Seluruhnya Di Gaji Menurut : : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp Rp Alamat/ Tempat Tanggal : : BTN BULUROKENG PERMAI B1/3 MAKASSAR Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ; ……………………………………………………………… Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - Sebulan b. Mempunyai Pensiun /Pensiun Janda : Rp - Sebulan c. Kawin Sah dengan Nama Istri/ Suami Tanggungan



No.



1



d.



Tanggal Kelahiran (Umur



Perkawinan



30-Dec-99



30-Dec-99



Pekerjaan



Penghasilan sebulan



-



-



Ket.



Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggunan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk daftar gaji II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggunan tetapi belum masuk daftar gaji



e.



Jumlah anak seluruhnya



:



(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)



Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya Makasar, 02 Januari 2020 Mengetahui Kepala ...



Yang Menerangkan



........ NIP.



........ NIP.



DAFTAR ANAK-ANAK I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji



No. Urut



Nama



Status Anak (ak) (at) (aa) (1)



Tanggal Lahir



Tidak Mendapat 1 Bea Siswa Belum Bersekolah Kuliah dharmasiswa Pernah Pada 2 Ikatan Dinas Kawin



LAHIR DARI PERKAWINAN



Nama Ayah



Nama Ibu



Tanggal Meninggalnya/ diceraikannya Ayah Ibu (2)



1 Diangkat menurut a. Putusan Pengadilan Negeri b. Hukum Adopsi bagi Keturunan Tinghoa



1 2



II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji



No. Urut



Nama



Status Anak (ak) (at) (aa) (1)



Tanggal Lahir



Tidak Mendapat 1 Bea Siswa Belum Bersekolah Kuliah dharmasiswa Pernah Pada 2 Ikatan Dinas Kawin



1



1 Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan 2 Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan



Bekerja atau Tidak Bekerja



KETERANGAN



Diangkat menurut Putusan Pengadilan Hukum Adopsi bagi Keturunan Tinghoa



KETERANGAN