17 0 110 KB
SURAT KETERANGAN WARIS
Kami
yang
bertanda
tangan
dibawah
ini,
para
ahli
waris
dari
almarhum
................................................................................................................................................... menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum ................................................................................, bertempat tinggal terakhir di Kelurahan/ Desa ................................, Kecamatan ..........................................., Kabupaten .........................................., pada
tanggal
....................................
telah
meninggal
dunia
di
Kelurahan/
Desa,
Kecamatan....................................., Kabupaten .................................. Dari perkawinan almarhum.................................... dengan istrinya yakni ..................................... tidak mempunyai anak kandung akan tetapi mempunyi .... (....) orang anak angkat yang telah diadopsi secara sah dan kini masih hidup, yakni ............................................................. Demikian kami, Istri dan .......(...) orang anak angkat tersebut adalah ahli waris yang sah dari almarhum ......................................................................................... ...................................., tgl ............................ Para ahli waris tersebut,
.......................................................... (bertindak untuk diri sendiri dan a.n............) Tangal Nomor
: :
Diketahui oleh:
Disaksikan dan dibenarkan oleh: CAMAT..........
KEPALA KELURAHAN/ DESA ............ KECAMATAN ......................
............................................. NIP.
................................................... NIP.