Surat Kontrol Pasien [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BALIKPAPAN SURAT KETERANGAN



NO RM



:



Nama Pasien



:



Diagnosa



:



Terapi



:



Tgl Surat Rujukan



:



Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan : 1.



2. Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya : 1.



2.



Surat keterangan ini digunakan untuk 1 ( satu ) kali kunjungan dengan diagnosa diatas pada Tanggal :



Balikpapan, Dokter RS



dr. Kusnadi Sp.PD