Surat Kontrol [PDF]

Citation preview

KLINIK UTAMA ALIF MEDIKA MASAMBA Jl. Simpurusiang Baru. Kel Bone Tua. Kec Masamba. Kabupaten Luwu Utara Email : [email protected]



SURAT KONTROL No



:



No.RM



:



Nama



:



Diagnosa



:



Tanggal Surat Rujukan



:



Belum dapat dikembalikan ke Faskes Perujuk dengan alasan : 1. ..................... 2. ..................... Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya: 1. ................... 2. ................... Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnose di atas pada: Tanggal :



Masamba, ..................................... DPJP



(......................................................)



KLINIK UTAMA ALIF MEDIKA MASAMBA Jl. Simpurusiang Baru. Kel Bone Tua. Kec Masamba. Kabupaten Luwu Utara Email : [email protected]



SURAT KONTROL No



:



No.RM



:



Nama



:



Diagnosa



:



Tanggal Surat Rujukan



:



Belum dapat dikembalikan ke Faskes Perujuk dengan alasan : 3. ..................... 4. ..................... Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya: 3. ................... 4. ................... Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnose di atas pada: Tanggal :



Masamba, ..................................... DPJP



(......................................................)