6 0 279 KB
Rumah Sakit PMC PEKANBARU MEDICAL CENTER Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : [email protected]
SURAT KETERANGAN No. RM : Nama : Diagnosa : Terapi : Tanggal Surat Rujukan : Belum dapat di kembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan Alasan : 1.Kondisi Pasien belum Stabil dan perlu dievaluasi 2. Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya : 1. Mengevaluasi perkembangan Pengobatan dan keadaan pasien 2. Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada : Tanggal : Poliklinik Tujuan : Pekanbaru,
( ..................................... )