Surat Kontrol Kecil [PDF]

Citation preview

SURAT KONTROL SETELAH RAWAT INAP NAMA PASIEN



:



………………………………………………………………………………………...



TANGGAL LAHIR/ UMUR



:



…………………………………………………………………………………………



NOMOR REKAM MEDIS



:



…………………………………………………………………………………………



NO. KARTU BPJS KESEHATAN



:



…………………………………………………………………………………………



ALAMAT



:



…………………………………………………………………………………………



DIAGNOSA



:



…………………………………………………………………………………………



TERAPI



:



…………………………………………………………………………………………



TANGGAL SURAT RUJUKAN AWAL



:



…………………………………………………………………………………………



MASIH DALAM PERAWATAN DOKTER SPESIALIS : SURAT KETERANGAN INI DIGUNAKAN UNTUK 1 ( SATU) KALI KUNJUNGAN PASIEN TANGGAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… KE POLIKLINIK



:



…………..…………………………………………………………………………….. SEMARANG,…………………………………………………….. HORMAT SAYA



( dr. ………………………………………………………..) Nama Dokter Spesialis



SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN NAMA PASIEN



:



………………………………………………………………………………………...



TANGGAL LAHIR/ UMUR



:



…………………………………………………………………………………………



NOMOR REKAM MEDIS



:



…………………………………………………………………………………………



NO. KARTU BPJS KESEHATAN



:



…………………………………………………………………………………………



ALAMAT



:



…………………………………………………………………………………………



DIAGNOSA



:



…………………………………………………………………………………………



TERAPI



:



…………………………………………………………………………………………



TANGGAL SURAT RUJUKAN AWAL



:



…………………………………………………………………………………………



MASIH DALAM PERAWATAN DOKTER SPESIALIS : SURAT KETERANGAN INI DIGUNAKAN UNTUK 1 ( SATU) KALI KUNJUNGAN PASIEN TANGGAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… KE POLIKLINIK



:



………………………………………………………………………………………….. SEMARANG,…………………………………………………….. HORMAT SAYA



( dr. ………………………………………………………..) Nama Dokter Spesialis