Form Surat Kontrol [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG



RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG



JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA



JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA



Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax : (031) 5991592



Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax : (031) 5991592



SURAT KONTROL



SURAT KONTROL Bersama dengan surat ini kami menghadapkan: Nama Usia No.RM Alamat



:………………………….…………….……… :…………………………………………tahun :……………………………………………….. :……………………………………………….. ………………………………………………...



Bersama dengan surat ini kami menghadapkan: Nama Usia No.RM Alamat



:………………………….…………….……… :…………………………………………tahun :……………………………………………….. :……………………………………………….. ………………………………………………...



Dengan diagnosa: ……………………………………………………………. ………………………….…………………………………



Dengan diagnosa: ……………………………………………………………. ………………………….…………………………………



Tindakan dan obat yang telah diberikan: …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..



Tindakan dan obat yang telah diberikan: …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..



Surabaya, ………………………..20…….. Hormat Kami



Surabaya, ………………………..20…….. Hormat Kami



(



(



Nama Dokter No. SIP



)



Nama Dokter No. SIP



)