15 0 241 KB
RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax : (031) 5991592
Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax : (031) 5991592
SURAT KONTROL
SURAT KONTROL Bersama dengan surat ini kami menghadapkan: Nama Usia No.RM Alamat
:………………………….…………….……… :…………………………………………tahun :……………………………………………….. :……………………………………………….. ………………………………………………...
Bersama dengan surat ini kami menghadapkan: Nama Usia No.RM Alamat
:………………………….…………….……… :…………………………………………tahun :……………………………………………….. :……………………………………………….. ………………………………………………...
Dengan diagnosa: ……………………………………………………………. ………………………….…………………………………
Dengan diagnosa: ……………………………………………………………. ………………………….…………………………………
Tindakan dan obat yang telah diberikan: …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Tindakan dan obat yang telah diberikan: …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Surabaya, ………………………..20…….. Hormat Kami
Surabaya, ………………………..20…….. Hormat Kami
(
(
Nama Dokter No. SIP
)
Nama Dokter No. SIP
)