Surat Kronologis Kejadian Trauma [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KEJADIAN KASUS TRUMA BUKAN KECELAKAAN LALU LINTAS Yang bertandatangan d ibawah ini : Nama



: …………………………………………………..



Tempat/ Tgl Lahir



: …………………………………………………..



Alamat



: …………………………………………………..



NIK



: …………………………………………………..



No telfon



: …………………………………………………..



Hubungan dg Pasien



: …………………………………………………..



Untuk Pasien A/n



: …………………………………………………..



No. Kartu : ……………………………………….



Menerangkan bahwa WaktuKejadian



: …………………………………………………..



Lokasi Kejadian



: …………………………………………………..



Kronologis Kejadian



: (tulis di bawah ini)



Demi Tuhan YME saya menyatakan bahwa pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan ada ketidaksesuaian, kami bersedia menerima sanksi dan mengganti biaya yang telah dikeluarkan. Temangggung, ………………………. Yang membuat pernyataan



………………………