Surat Kuasa Hak Asuh Dan Perwalian Anak [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA HAK ASUH DAN PERWALIAN ANAK Berdasarkan putusan perceraian nomor: 257/Pdt.G/2021/PA.PspK di Pengadilan Agama Kota Padangsidimpuan Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Puluh Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30 Desember 2021), pukul 13.00 Wib (tiga belas waktu Indonesia Barat). Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Very Piliang Tempat Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 14 Juli 1979 Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Sutan Pangulu Marah Alam STP. Wek VI Kecamatan Padangsidimpuan Selatan Kota Padangsidimpuan Agama : Islam Status : Cerai Hidup Kewarganegaraan : WNI NIK : 1277021407790001 Menyerahkan hak asuh dan perwalian anak saya, yaitu : Nama : Dinda Putri Yasmin Piliang Tempat Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 17 Nopember 2014 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KAV. LAMA BATU AJI PERMAI BLOK A3 NO. 22 KEL. SUNGAI LEKOP KECAMATAN SAGULUNG KOTA BATAM Agama : Islam Status : Anak Kandung Kewarganegaraan : WNI NIK : 1277025711140003 Kepada Ibu Kandungnya yaitu : Nama : Julianthi Tempat Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 5 Juli 1980 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : KAV. LAMA BATU AJI PERMAI BLOK A3 NO. 22 KEL. SUNGAI LEKOP KECAMATAN SAGULUNG KOTA BATAM Agama : Islam Status : Cerai Hidup Kewarganegaraan : WNI NIK : 1277024507800010 Dengan ini saya sepenuhnya mengijinkan anak saya tersebut untuk tinggal menetap bersama ibunya di Negara Turki Kota Kocaeli. Demikian surat kuasa ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan mempunyai kekuatan hukum. Ibu Kandung



Pemberi Kuasa



Julianthi



Very Piliang



Saksi I



Rita Ariani



(



)



Saksi II



Jerni Harahap, S.Pd



(



)