Surat Kuasa Kartu Lansia [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: ALIYAH



NIK



: 3173057011390004



Tempat, Tgl. Lahir



: Jakarta, 30-11-1939



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jl. Madrasah I RT.5 RW.9, Kelurahan Sukabumi Utara Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat



Memberi kuasa kepada: Nama



: ROSYIDAH



NIK



: 3173054408640005



Tempat, Tgl. Lahir



: Jakarta, 04-08-1964



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jl. Nuh No.5 RT.5 RW.5 Kelurahan Sukabumi Utara Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat



Surat Kuasa ini saya buat untuk Pengambilan Kartu Lansia Jakarta (KLJ) Tahun 2022 di Kantor Kelurahan Sukabumi Utara. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.



Yang Memberi Kuasa



Jakarta, 18 Juni 2022 Yang Diberi Kuasa



Materai 10.000



(ALIYAH)



(ROSYIDAH)