Surat Kuasa Pendaftaran BPJS [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap (Sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………… No. NIK



: ……………………………………………………………………………………



No. KK



: ……………………………………………………………………………………



Alamat (Sesuai KTP)



: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………



No. Telepon / HP



: ……………………………………………………………………………………



Memberikan Kuasa kepada : Nama Lengkap (Sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………… No. NIK



: ……………………………………………………………………………………



No. KK



: ……………………………………………………………………………………



Alamat (Sesuai KTP)



: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………



No. Telepon / HP



: ……………………………………………………………………………………



Untuk mewakili saya dalam pendaftaran sebagai peserta BPJS Kesehatan dikarnakan berhalangan hadir yang disebabkan oleh sakit atau memiliki keterbatasan fisik/berdomisili jauh dan berada pada daerah terpencil dengan akses terbatas. Seluruh kelengkapan dan isian formulir diisi dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.



Penerima Kuasa



Teraju, ………………………………………. Pemberi Kuasa



(………………………………………….)



(……………………………………………….)