Surat Kuasa Pengecekan Sertifikat [PDF]

Citation preview

Lampiran 13



Nomor : Lampiran Perihal : Permohonan Cek Sertipikat



Kepada Yth. : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan : Kota Cirebon di CIREBON



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Ala mat



: : : : :



SUGENG WALUYO. 44 Tahun. Karyawan Swasta. 3274051604730010. Kampung Gunung Sari Bedeng, RT.001, RW.007, Kel. Pekiringan, Kec. Kesambi, Kota Cirebon.



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Ala mat



: : : : :



WEMPY WALUYO Dkk. 59 Tahun. Wiraswasta 3274010211580006. Perumahan Kaliwulu Indah Jl. Rosela Blok E.10 No.6, RT.027 RW.005, Desa Kaliwulu, Kec. Plered,Kabupaten Cirebon.



Berdasarkan surat Kuasa nomor ………………..……… tanggal …………………………… dengan ini mengajukan permohonan : 1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak MilikSarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan 4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat 7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan …………………………………… Atas bidang tanah Hak/tanah Negara : Terletak di : Propinsi Jawa Barat. ................................................................................... Kota : Cirebon. ....................................................................................................... Kecamatan : Kejaksan....................................................................................................... Kelurahan : Kebon Baru. ................................................................................................. Nomor Hak : Milik 960. ..................................................................................................... Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini Kami lampirkan : 1. Asli SHM. No. 960/Kebon Baru, atasnama WEMPY WALUYO dkk. 2. FC KTP a.n. WEMPY WALUYO, AIDA FITRIANI, SOFYAN, SULISTIAWATI, TONY SAFRUDIN, DEASY CHRISTIAN, JUWITA LESTARI, DEWI PUSPAWATI, ANGGA WACHYU AJIE, WIDI WACHYU AJIE, BOBBY WACHYU AJIE, NOVIE WACHYU AJIE, ERI WARI, RIFALDI WAHYU RAMADHAN, FC. Akta Kelahiran PUTRI SALSABILLA KHAIRUNISA, YULIA WARDHANI, SH.Mkn., SUGENG WALUYO, SPPT PBB tahun 2017 3. Surat Permohonan dan Kuasa. Hormat Kami,



SUGENG WALUYO



Cirebon, Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan pengecekan sertipikat



Kepada Yth. Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kota Cirebon di Cirebon



Sehubungan akan dilaksanakan pembuatan akta mengenai pemindahan dan atau pembebanan hak atas tanah, dengan ini kami mengajukan permohonan pengecekan sertipikat hak atas tanah sebagai berikut : 1. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor 960. …………… Kelurahan Kebon Baru. .……………................ 2. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor …………………………… Kelurahan ………………………................ 3. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor …………………………… Kelurahan ………………………................ 4. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor …………………………… Kelurahan ………………………................ 5. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor …………………………… Kelurahan ………………………................ 6. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor …………………………… Kelurahan ………………………................ 7. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor …………………………… Kelurahan ………………………................ 8. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor …………………………… Kelurahan ………………………................ Demikian agar menjadi maklum.



PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH DAERAH KERJA KOTA CIREBON



YULIA WARDHANI, S.H., M.K.n.



SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



WEMPY WALUYO. Kota Cirebon, 2-11-1958. Wiraswasta. Perumahan Kaliwulu Indah Jl. Rosela Blok E.10 No.6, RT.027 RW.005, Desa Kaliwulu, Kecamatan Plered, Kabupaten Cirebon.



2. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



AIDA FITRIANI. Cirebon, 22-2-1963. Mengurus Rumah Tangga. Jl. Kuricang XXII GA-5 No.22, RT.005, RW.010, Kelurahan Pondok Ranji, Kecamatan Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan.



3. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



S O F Y A N. Cirebon, 15-4-1969. Anggota POLRI Perumahan INKOPPOL Blok Q No.17, RT.002, RW.004, Kelurahan Sumber Jaya, Kecamatan Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi.



4. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



SULISTIAWATI. Cirebon, 16-3-1967. Pegawai Negeri Sipil (PNS). Dusun PON, RT.016, RW.004, Desa Cilimus, Kecamatan Cilimus, Kabupaten Kuningan.



5. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



TONY SAFRUDIN. Cirebon, 8-3-1975. Anggota TNI. Jl. Komplek Kodam Jaya Blok B.V/2, RT.010, RW.002, Kelurahan Kramat Jati, Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur.



6. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



DEASY CHRISTIAN.. Kota Cirebon, 20-12-1976. Karyawan Swasta. Jalan Suratno Gang Langgar 03/41, RT.003 RW.002, Kelurahan Kebon Baru, Kecamatan Kejaksan, Kota Cirebon.



7. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



JUWITA LESTARI. Cirebon, 29-12-1977. Karyawan Swasta. Jalan Cucak Rowo Blok F.10 No.3, RT.009, RW.009, Kelurahan Pasir Putih, Kecamatan Sawangan, Kota Depok.



8. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



DEWI PUSPAWATI. Cirebon, 22-10-1964. Mengurus Rumah Tangga. Jalan Ketilang VIII No.185, RT.001 RW.015, Kelurahan Larangan, Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon.



9. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



ANGGA WACHYU AJIE. Cirebon, 14-5-1982. Karyawan Swasta. Perumahan GPW Jalan Maleo No.05, RT.012, RW.037, Kelurahan Sukoharjo, Kecamatan Ngaglik, Kota Sleman.



10. N a m a



: WIDI WACHYU AJIE.



Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 15-2-1985. Pekerjaan : Karyawan Swata. Alamat : Kampung Curug, RT.004 RW.011, Kelurahan Harjamukti, Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon 11. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: BOBBY WACHYU AJIE. : Cirebon, 30-9-1987. : Wiraswasta. : Jalan Ketilang VIII No.185, RT.001 RW.015, Kelurahan Larangan, Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon.



12. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: NOVIE WACHYU AJIE. : Cirebon, 12-11-1990. : Mahasiswi. : Jalan Ketilang VIII No.185, RT.001 RW.015, Kelurahan Larangan, Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon.



13. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: ERI WARI. : Cirebon, 7-4-1974. : Mengurus Rumah Tangga. : Jalan Sunan Gunung Jati Gang Karsan No.8, RT.002 RW.004, Desa Pasindangan, Kecamatan Gunung Jati, Kabupaten Cirebon. - menurut keterangannya dalam hal ini bertindak : ------------------------------------------a. untuk diri sendiri ; ------------------------------------------------------------------------------b. selaku orang tua yang masih hidup dari – dan oleh karena itu untuk dan atas nama -mewakili anaknya yang belum dewasa bernama : -----------------------------------------Nama : PUTRI SALSABILLA KHAIRUNISA. Tempat/Tgl.lhr : Kabupaten Cirebon, 17-4-2005. Pekerjaan : Pelajar. Alamat : Jalan Sunan Gunung Jati Gang Karsan No.8, RT.002 RW.004, Desa Pasindangan, Kecamatan Gunung Jati, Kabupaten Cirebon.



14. N a m a Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: RIFALDI WAHYU RAMADHAN. : Cirebon, 16-1-1997. : Mahasiswa. : Jalan Sunan Gunung Jati Gang Karsan No.8, RT.002 RW.004, Desa Pasindangan, Kecamatan Gunung Jati, Kabupaten Cirebon



Dengan ini memberi kuasa kepada : 1. Nama Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



YULIA WARDHANI, S.H.,M.Kn. Kota Cirebon, 07-07-1980. PPAT Wilayah Kota Corebon. Jl. Sekar Kemuning-Evakuasi Komplek Villa Kristal No.2 Kota Cirebon.



2. Nama Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



SUGENG WALUYO. Magelang 16-4-1973. Karyawan Swasta. Kampung Gunung Sari Bedeng, RT.001, RW.007, Kel.Pekiringan, Kec. Kesambi, Kota Cirebon.



Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri untuk mengajukan permohonan pengecekan sertipikat Hak Milik, Nomor : 960 Kelurahan Kebon Baru atas nama WEMPY WALUYO dkk. HAJJAH NENI RIANI. ......................................................... serta mengambilnya apabila telah selesai pada Kantor Pertanahan Kota Cirebon. Permohonan pengecekan sertipikat tersebut diatas kami lakukan untuk keperluan pembuatan akta JUAL BELI. Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Cirebon, Yang diberi kuasa



Yang Memberi Kuasa Materai 6000



YULIA WARDHANI, S.H.,M.Kn.



SUGENG WALUYO



WEMPY WALUYO



AIDA FITRIANI.



S O FYAN



SULISTIAWATI



TONY SAFRUDIN



DEASY CHRISTIAN



JUWITA LESTARI



DEWI PUSPAWATI



ANGGA WACHYU AJIE



WIDI WACHYU AJIE



BOBBY WACHYU AJIE



NOVIE WACHYU AJIE



ERI WARI



RIFALDI WAHYU RAMADHAN