Surat Pelimpahan Wewenang [PDF]

Citation preview

PRAKTEK KEPERAWATAN MANDIRI



ASHARI, S.Kep.Ners Dusun 05 Banjar Agung, RT/RW 011/005, Kampung Banjar Agung Mataram, Kec. Seputih Mataram, Kab. Lampung Tengah Email : [email protected] Tlp/ WA : 0815 4153 8186



SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF / MANDAT MEDIS KEPADA PERAWAT



Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : dr. Tempat Praktik : Jabatan : Pada hari ini, ........……….. Tanggal ………………........ Kepada perawat : Nama : Ashari, S.Kep.Ners Tempat Praktik : Jabatan : Melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa : 1. ……………………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………………………… Untuk dilakukan/diberikan kepada pasien/klien : Nama : Usia : Diagnosa : Demikian, Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.



Seputih Mataram, ……………. 20.. Yang menerima wewenang



Yang memberi wewenang



Ashari, S.Kep.Ners



dr……………………………..