4 0 121 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Jl. Komplek Perkantoran Bupati Kabupaten Kutai Barat, Kode Pos : 75776 Email: [email protected]
SENDAWAR Sendawar, ………………... 2021 : ………………………………………………… : -
Nomor Lampira n Perihal
: Peminjaman Kendaraan Dinas Operasional
Kepada, Yth. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Kutai Barat di Sendawar
Dengan Hormat, Sehubungan dengan adanya kegiatan …………………………………………………………. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:…………………………………………………………………….
Jabatan
:…………………………………………………………………….
Alamat
:…………………………………………………………………….
Saya mengajukan permohonan untuk peminjaman mobil operasional dinas Komunikasi dan Informatika untuk kepentingan Perjalanan Dinas yaitu pada : Hari
:…………………………………………………………………….
Tgl. Berangkat
:…………………………………………………………………….
Tgl. Kembali
:…………………………………………………………………….
Tujuan
:…………………………………………………………………….
Jenis Kendaraan
:…………………………………………………………………….
Jumlah dan nama personil (sebutkan) : 1. ……………………………………………… 2. ……………………………………………… 3. ………………………………………………
4. ……………………………………………… 5. ……………………………………………… 6. ………………………………………………
Selama peminjaman saya sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Dinas Komunikasi dan Informatika. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimaksih.
Peminjam,
Kasubag.Umum dan Kepegawaian,
……………………………………….
Hj.PATRIATI,S.Sos.,M.Si NIP.19681116 200212 2 003
Mengetahui, Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika,
MOBILALA,S.T NIP.19760328 200112 1 005