Surat Pengunduran Diri Peserta Ukmppd [PDF]

Citation preview

SURAT PENGUNDURAN DIRI PESERTA UKMPPD Saya yang bertanda tangan dibawah ini, calon peserta UKMPPD FK Malahayati Periode ____________,: Nama



: _____________________________



NPM Profesi



: _____________________________



Status Peserta



: First Taker /Retaker *)



Ujian dikuti



: CBT / OSCE *)



No.Registrasi



: ____________________________



Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa : 1. Saya mengundurkan diri sebagai peserta CBT/OSCE *) UKMPPD Periode ini dengan alasan: _____________________________________________________._________________ 2. Saya akan mengikuti UKMPPD kembali pada Periode ____________________________. 3. Jika ada biaya Rangkaian Kegiatan Program Pembimbingan yang sudah saya setor dan kegiatannya sudah saya ikuti, maka saya bersedia biayanya tidak akan dikembalikan. ke saya. 4. Dengan surat pernyataan ini maka dengan sendirinya saya dibebaskan dari biaya kegiatan UKMPPD Periode ini Demikainlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat dan sadar serta tanpa tekanan/paksaan dari siapapun. Bandar Lampung, _________________ Saya yang menyatakan,



Mengetahui Orang Tua/Wali,



Materai Rp 5.000,-



_________________________ Ket; *) lingkari yang sesuai



_______________________