12 0 19 KB
YAYASAN DARUL ARIFIN JAMBI PONDOK PESANTREN DARUL ARIFIN JAMBI NSPP : 500315710019 Alamat : Jln. Letmud Sarniem, Suka Karya, Kec. Kota Baru, Kota Jambi, Jambi 36129
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SANTRI Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah wali dari santri : Nama santri Tempat tanggal lahir Alamat Asal Sekolah Hubungan dengan santri
: : : : :
Dengan ini menyatakan : 1. Ikhlas menyerahkan ananda untuk tinggal di asrama dan di didik di Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi. 2. Sanggup memenuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi. 3. Bersedia menyelesaikan persoalan anak dengan pondok pesantren secara kekeluargaan. 4. Menerima keputusan pondok pesantren yang bersifat mutlak dan tidak dapat di ganggu gugat. Demikian pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, .................................... Yang menyatakan,
_______________________ ( Nama Orang Tua/Wali)
Ket : Surat Pernyataan dilengkapi dengan materai 6000 dan ditandatangani.