Surat Perjanjian Penyerahan Bayi [PDF]

Citation preview

SURAT PERJANJIAN PENYERAHAN BAYI PIHAK I (PERTAMA) :  Nama Istri : o Nama : Ny. Kristin o Umur : 35 Tahun o Agama : Kristen Protestan o Alamat : Jl. Natal, Kereng Bangkirai o No KTP : 6271046512800003 Kami PIHAK 1 (PERTAMA) menyatakan dengan ini menyerahkan ANAK kami :  Nama : By.  TTL : Palangkaraya, 29 maret 2016  Jenis Kelamin : Laki -laki Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawab sebagai keluarga kepada PIHAK II (KEDUA), yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK II (KEDUA). PIHAK II (KEDUA) :  Nama Suami : o Nama : Tn. Riantho R o Umur : 54 Tahun o Agama : Kristen Protestan o Alamat : Jl. Eboni No. 44  Nama Istri : o Nama : Ny. A. Rahmawati K o Umur : 52 Tahun o Agama : Kristen Protestan o Alamat : Jl. Eboni No. 44 Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, dan tanpa ada paksaan dari pihak siapapun juga. Saya sebagai pihak I (Pertama) tidak akan menuntut apapun kepada pihak II (Kedua) baik sekarang maupun dikemudian hari. Demikian surat pernytaan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di Palangka Raya, 1 April 2016 PIHAK I (PERTAMA) Materai Rp. 6000



PIHAK II (KEDUA) Materai Rp. 6000



1. (…………………..)



1. (…………………..)



2. (…………………..)



2. (…………………..)



SAKSI : 1. (…………………..) 2. (…………………..)