Surat Permohonan Akses RM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI KECAMATAN BELITANG III Jln. Raya Desa Nusa Bakti Kec. Belitang III Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kode Pos 32385 Email : [email protected]



Nusa Bakti, 01 Oktober 2018



Nomor



: 440 /



/ PKM.NB / 2018



Lampiran



:-



Yth.Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti



Perihal



: Permohonan Akses



Di -



Terhadap Rekam Medis



Kepada :



Nusa Bakti



Dengan Hormat,



Dengan ini kami Tim PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ) UPTD Puskesmas Nusa Bakti, mengajukan permohonan untuk Akses masuk ke ruang Rekam Medis ,atas nama : 1. Esti Ningsih, AM.Kep ( Anggota Tim PMKP ) 2. Trika Oviyanti, AM.Keb ( Anggota Tim PMKP )



Dengan jadwal setiap akhir bulan.



Demikianlah permohonan ini kami buat. Atas perhatianya kami ucapkan terimaksih.



Ketua Tim PMKP



TATIK WIJAYANTI, S.Kep, Ners



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI KECAMATAN BELITANG III Jln. Raya Desa Nusa Bakti Kec. Belitang III Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kode Pos 32385 Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN Nomor : 440 /



/ PKM.NB / 2018



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Maryamah, SKM



NIP



: 19751231 200701 2 022



Pangkat / Golongan



: Penata /III.c



Jabatan



: Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti



Menyatakan bersedia memberikan akses terhadap Rekam Medis kepada Tim PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) UPTD Puskesmas Nusa Bakti Kec.Belitang III.



Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Nusa Bakti,



Oktober 2018



Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti Kec.Belitang III



Maryamah, SKM NIP.19751231 200701 2 022