Surat Permohonan Bantuan Biaya Personal Pendidikan [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN Gresik , Kepada Yth. Bapak Bupati Gresik Melalui Kepala Dinas Pendidikan Di Gresik Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat RT/RW Kelurahan Kecamatan Telp/HP



: : : : : :



Dengan ini saya menyatakan Permohonan Bantuan Biaya Personel Pendidikan untuk anak saya dengan data sebagai berikut: Nama Peserta Didik Tempat /Tgl lahir Jenis Kelamin Alamat Tinggal TR/RW Kelurahan Kecamatan



: : : : : : :



Selain data tersebut, saya lampirkan juga berkas – berkas sebagai berikut: 1. Foto Copy kartu Keluarga ( KK) 2. Surat Keterangan Tidak Mamnpu(SKTM) dari kelurahan Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan jika data data tersebut diatas diumumkan pada papan pengumuman pada satuan pendidikan ,situs dan / atau media lainnya sebagai calon penerima bantuan biaya operasional pendidikan. Demikian permohonan dan pernyataan saya , atas perhatian dan bantuan Bapak, saya sampaikan terima kasih



PEMOHON



(..............................)



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. KTP Pekerjaan Alamat rumah Telp/HP



: : : : :



Adalah benar orangtua/ wali dari peserta didik: Nama Peserta Didik Tempat /Tgl lahir NISN Kelas Sekolah Alamat Tinggal



: : : : : :



Mnyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga Tidak Mampu. Apabila dikemudian hari atau sewaktu – waktu ditemukan/ terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya bertanggungwajab secara adaministrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian bantuan biaya operasional pendidikan dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat, sadar tanpa paksaan dari pihak manapun . Gresik , Yang membuat pernyataan Orangtua /wali



(........................................)



BERITA ACARA TINJAUAN LAPANGAN



Pada hari ini ............................Tanggal................................ bulan ............................. Tahun Dua Ribu Enam Belas, Telah dilakukan tinjauan lapangan /verifikasi faktuan ke lokasi rumah tinggal peserta didik. Nama Peserta Didik : Tempat/Tgl Lahir : NISN : Kelas : Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Nama Ayah : Nama Ibu : Alamat Rumah : Berdasarkan hasil tinjauan lapangan / Verifikasi factual melihat realitas kondisi ekonomi keluarga, dan setelah dilakukan pengukuran dengan menggunakan instrument keluarga Tidak Mampu, maka dengan ini direkomendasikan: LAYAK/TIDAK LAYAK Untuk diusulkan sebagai calon pnwrima bantan biaya personal pendidikan tahun Anggaran : 2017 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab



Gresik, Mengetahui Kepala Sekolah



Verifikator



LINA SURJAWATI, S.Pd



( ..........................................)



SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN Dalam rangka penggunaan Biaya Personil Pendidikan Tahun Anggaran : 2017, maka saya bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Nama Peserta didik Nama Sekolah Kelas Nama orangtua/ Wali Alamat Rumah



: : : : :



1. Bersedia membelanjakan Biaya Personel Pendidikan untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di sekolah 2. Setiap bulan melaporkan penggunaan biaya personal pendidikan secara jujur, transparan dan tanggungjawab. 3. Apabila saya melanggar hal – hal yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa pencabutan/ pemberhentian Biaya Personal pendidikan. 4. Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat, sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Gresik, Yang membuat pernyataan Orangtua/ wali



Siswa penerima bantuan



(............................................)



(........................................)