Surat Permohonan Bantuan Pendidikan [PDF]

Citation preview

Lampiran : A



SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN



Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Ayah Nama Ibu



: Darmadi Syahputra : Srihelmi Liany Hartati



NRP/NIP Kesatuan dan pangkat terakhir Tempat dan tanggal meninggal Pekerjaan Ibu Alamat tetap



: 76120551 : Polsek Rundeng / AIPTU :: PNS (Pegawai Negeri Sipil) : Jln. Teuku Umar gg. Pondok Cabe Simpang Kiri Kota Subulussalam



Bersama ini mengajukan permohonan Bantuan pendidikan untuk anak saya : Nama : Revina Putri Sandriany Kombih Tempat dan tanggal lahir : Subulussalam, 04 Juli 2008 Pendidikan, kelas / semester : SD, V / VI Alamat sekolah : SDN Jontor Saudara kandung : Rendi Putra Risany Kombih Atas perhatian Ibu, kami ucapakan terimakasih



Subulussalam, 24 Juni 2019 Mengetahui : KETUA



Ny. Ryescha Argamuda



Hormat Kami,



Srihelmi Liany Hartati



Catatan : 1. Apabila ayah sudah meninggal ditambah Alm. Dibelakang nama ayah 2. Tanda tangan yang “Mengetahui” adalah ketua bhayangkari dimana pemohon bantuan penddidikan diusulkan



Lampiran : A



SURAT PERJANJIAN



Yang bertanda tangan di bawah ini Nama



: Revina Putri Sandriany Kombih



Tempat dan tanggal lahir



: Subulussalam, 04 Juli 2008



Nama Ayah/Ibu /Wali



: Darmadi Syahputra



Alamat tetap



: Jln. Teuku Umar gg. Pondok Cabe Simpang Kiri Kota Subulussalam



Pelajar /Mahasiswa dari sekolah/ : SDN Jontor Perguruan Tinggi /Akademi Kelas /semester



: V / VI



1. Saya akan mentaati peraturan pemberian bantuan pendidikan prestasi /kemala dari Bhayangkari 2. Saya akan belajar sungguh-sungguh dan tidak akan menyalahgunakan kesempatan bantuan pendidikan ini 3. Jika keterangan-keterangan yang saya berikan kemudian terbukti tidak benar, bantuan pendidikan tersebut akan kami kembalikan.



Tanda tangan Kepala Sekolah



Nuraman Bako, S.Pd NIP.19650806 200012 200 1



(*) Coret yang tidak perlu.



Subulussalam, 24 Juni 2019 Tanda tangan Pemohon Bantuan Pendidikan



Revina Putri Sandriany Kombih



Lampiran : A