Surat Permohonan Beasiswa Kaltara Unggul [PDF]

Citation preview

Tarakan, 14 Oktober 2021 Perihal : Permohonan Beasiswa Kaltara UNGGUL TA. 2021 (Beasiswa Umum Mahasiswa) Lokal Provinsi)



Kepada Yth. Gubernur Kalimantan Utara C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Kaltara Di – Tanjung Selor.



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Nomor Telp/HP Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Study Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua



: : : : : : : : : : : :



Oktavianto Zakaria Tarakan, 08 Oktober 2000 Jl. Adityawarman Rt.01 No.82 0831 5373 5829 Universitas Borneo Tarakan Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*) Ekonomi / Manajemen 7 / 3.60 1840401069 Aminan / Siti Zulaikah 081347174645 Jl. Adityawarman Rt.01 No.82



Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan diupload Website: beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



9.



Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Lokal Provinsi Tahun 2021; Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2021; Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2021; Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Tahun 2021; Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku; Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang; Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut; Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID, Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin; Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021;



Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Tarakan, 14 Oktober 2021 Pemohon,



Oktavianto Zakaria