Surat Permohonan Beasiswa [PDF]

Citation preview

Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa PPA Tahun 2018



Banda Aceh,



23 April 2018



KepadaYth, Rektor Universitas Syiah Kuala Cq. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni diDarussalam Assalamu’alaikumWr.Wb DenganHormat, Teriring salam dan Doa semoga Bapak beserta staf selalu dalam lindungan Tuhan YME, Amin. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ Tgl. Lahir NomorIndukMahasiswa Alamat Program Studi Semester No. Hp



: CHRESKY NOFELRI KARUNDENG : Kotamobagu, 03 November 1998 : 1704101010105 : Jalan HK Umar Gampong Cot Mesjid Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh : Teknik Sipil : II (dua) : 0821 8905 1300



Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan dana Pendidikan/ BeasiswaStrata Satu (S1) kepada Bapak demi kelangsungan kuliah saya. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, berikut saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Surat Permohonan Beasiswa; Photo kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) semester I (satu) yang dilegalisir; Surat pernyataan tidak menerima beasiswa / bantuan biaya pendidikan; Surat keterangan penghasilan orang tua dari instansi tenpat bekerja; Photo kopi Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap tahun akademik 2017 / 2018; Photo kopi Kartu Keluarga (KK) orang tua;



Demikian surat permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya Bapak mengabulkannya. Atas perhatian dan kerjasama Bapak, saya ucapkan terimakasih. Wassalamu’alaikumWr. Wb



Saya yang Bermohon,



CHRESKY NOFELRI KARUNDENG NIM. 1704101010105



SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :



Nama



: CHRESKY NOFELRI KARUNDENG



Tempat/ Tgl. Lahir



: Kotamobagu, 03 November 1998



NomorIndukMahasiswa



: 1704101010105



Alamat



: Jalan HK Umar Gampong Cot Mesjid Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh



Program Studi



: Teknik Sipil



Semester



: II (dua)



No. Hp



: 0821 8905 1300



Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber APBN / APBD maupun sumber lainnya.



Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber APBN / APBD maupun sumber lainnya.



Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Permohonan Bantuan Beasiswa PPA tahun 2018.



Saya yang Bermohon,



materai 6000



CHRESKY NOFELRI KARUNDENG NIM. 1704101010105