Surat Permohonan DPMPTSP [PDF]

Citation preview

Hal



: Permohonan Surat Ijin



Semarang, ......................



Praktik Perawat (SIPP)



Kepada Yth: Kepala Dinas Penanaman Modal & Perijinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Gedung Balai Kota Semarang Lt. 1 Di tempat



Dengan Hormat, Yang bertandatangan dibawah ini: Nama



:............................................................................................................



Tempat/ Tgl Lahir



:............................................................................................................



Jenis Kelamin



:............................................................................................................



Lulusan



:............................................................................................................



Tahun lulus



:.............................................................................................................



Alamat rumah



:..............................................................................................................



Telepon/HP



:..............................................................................................................



NPWP



:..............................................................................................................



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat(SIPP) pada: Instansi/RS/Klinik



:..............................................................................................................



Alamat Institusi



:..............................................................................................................



Sesuai keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor 148 tahun 2010 dan Permenkes No. 17 tahun 2013 tentang izin & penyelenggaraan praktik perawat. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Rekomendasi PPNI Kota Semarang (Fotokopi KTA PPNI & Surat Lunas Iuran DPK PPNI) 2. Fotocopy KTP diperbesar 200% 3. Pas Photo terbaru background merah 4x6 sebanyak 2 lembar 4. Fotokopy ijazah terakhir 5. Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas/RS 6. Fotokopy STR atau STR lama terlegalisir & Surat Keterangan Proses STR MTKP 7. Surat keterangan kerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan/klinik/RS stempel basah 8. Surat pernyataan lengkap & benar bermaterai 9. Fotokopi surat ijin operasional klinik atau masih dalam proses pengajuan klinik di BPPT(khusus klinik) 2 lembar Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Pemohon



----------------------------Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang 2. Ketua PPNI Kota Semarang 3. Arsip