Surat Permohonan Izin Ipal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS JOGONALAN 2 Alamat : Dompyongan, Jogonalan Klaten, Telp.08122689733 Kode Pos 57452



PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN A. KETERANGAN KEGIATAN 1. Instansi



: Puskesmas Jogonalan 2



2. Alamat



: Dompyongan , Jogonalan, Klaten Telp. 08122689733 Kode Pos 57452



3. Jenis Permohoanan



: Izin IPAL ( Instalasi Pembuangan Air Limbah )



B. INFORMASI UMUM 1. Lokasi Kegiatan



: Dompyongan , Jogonalan, Klaten



2. No Telp



: 08122689733



3. Pimpinan



: Kepala Puskesmas Jogonalan 2



4. Kontak Person



:



Nama



: drg. EM Tuti Nurharyanti



Jabatan



: Kepala Puskesmas



No Telp



: 085643074595



C. INFORMASI PERIZINAN Izin Pembuangan Limbah Cair D. INFORMASI PRODUKSI Tahun Mulai Operasi IPAL : Tahun 2017 E. INFORMASI LINGKUNGAN Sertifikat yang dimiliki : SPPL F. INFORMASI AIR LIMBAH 1. Media Lingkungan penerima air limbah : tanah 2. Aliran buangan air limbah tidak kontinue



3. Ada IPAL 4. Kapasitas Pengolahnya : 1m3 / hari 5. Terdapat sistem : Filtrasi, Ozonisasi 6. Jumlah saluran pembuangan air limbah 1 7. Tipe saluran pembuangan air limbah : pipa 8. Saluran pembuangan air limbah tidak dilengkapi dengan alat ukur debit 9. Rata – rata volume air limbah yang dihasilkan 1m/hari 10. Pernah diambil sampel airnya untuk diperiksa G. INFORMASI LIMBAH PADAT 1. Ada limbah padat 2. Metode Pengelolaan dikirim ke pihak lain



Klaten, 24 Juli 2018 Kepala Puskesmas Jogonalan 2



drg. EM Tuti Nurharyanti NIP.19640527199032003