Surat Permohonan Kalteng Berkah [PDF]

Citation preview

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D-4/D-3 PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKH TAHUN 2019



NAMA MAHASISWA



:



NIM



:



JENJANG PROGRAM



: S-1



MAHASISWA TAHUN KE



:



PROGRAM STUDI



:



JURUSAN



:



PERGURUAN TINGGI



: UNIVERSITAS PALANGKA RAYA



IPK



:



ALAMAT PERG. TINGGI



: JALAN H. TIMANG, PALANGKA RAYA



Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Beasiswa S-1/D-4/D-3 Tahun Anggaran 2019



BIODATA PRIBADI BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D-4/D-3



1.



Nama Mahasiswa



:



2.



NIM



:



3.



Tempat, Tanggal Lahir



:



4.



Nama Ibu Kandung



:



5.



JenisKelamin



:



6.



Indeks Prestasi (IPK)



:



7.



Jenjang Program



:



8.



Semester/Tahun Ke



:



9.



Program Studi



:



10.



Jurusan



:



11.



Perguruan Tinggi



: Universitas Palangka Raya



a. Nama PerguruanTinggi



:



Universitas Palangka Raya



b. Status Perguruan Tinggi



:



Negeri



c. Akreditasi Program Studi



:



B



d. Alamat Perguruan Tinggi



:



Jalan H. Timang, Palangka Raya



12.



Alamat Mahasiswa



:



13.



Telp/HP Mahasiswa



:



14.



Email



:



S-1



Palangka Raya, Oktober 2019 Yang membuat,



(..................................................)



Palangka Raya,



2019



Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : :



Lepas Yth. Biasa Satu Berkas Mohon Bantuan Biaya Untuk Mahasiswa S-1/D-4/D-3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019



Bapak Gubernur Kalimantan Tengah u.p. Kepala Dinas Pendidikam Provinsi kalimantan Tengah diPalangka Raya



Yang bertanda tangan di bawah ini saya: 1.



Nama Mahasiswa



:



2.



NIM



:



3.



Jenjang Program



:



4.



Program Studi



:



5.



Jurusan



:



6.



Perguruan Tinggi



:



a. Nama Perguruan Tinggi



: Universitas Palangka Raya



b. Status Perguruan Tinggi



: Negeri



c. Akreditasi Program Studi



: B



7.



Tahun Mulai Kuliah



:



8.



Alamat Mahasiswa



:



9.



Alamat Orang Tua



:



10. Telp/HP Mahasiswa



:



11. Asal Daerah/Kab/Kota



:



S-1



Universitas Palangka Raya



2016



Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk Mahasiswa S-1/D-4/D-3. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut: 1. Surat Permohonan/Usulan diserahkan secara langsung atau tidak langsung melalui lembaga pendidikan; 2. Biodata Pribadi 3. Fotokopi KTP Pemohon; 4. Fotokopi Kartu Mahasiswa; 5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Surat Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Sumber Lain dalam tahun 2019 dari pimpinan perguruan tinggi;



6. Fotokopi Buku Rekening (nomor rekening dan nama bank harus jelas) pada



Bank



Kalteng



dan



dilegalisasi



oleh



Pejabat



Bank



yang



berkewenangan; 7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) untuk mahasiswa bukan tahun pertama), atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencana Studi (KRS); 8. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru dengan memakai kemeja putih) Demikian surat permohonan in diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.



Pemohon, Meterai 6000 ....................................... NIM ................................



FORMULIR BANTUAN PENDIDIKAN PERSYARATAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN UNTUK MAHASISWA S-1 / D4 / D3 1. Surat Permohonan/ Usulan diserahkan secara langsung atau tidak langsung melalui lembaga pendidikan (contoh terlampir); 2. Biodata Pribadi (contoh terlampir); 3. Fotocopy KTP Pemohon; 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa; 5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Surat Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Sumber Lain dalam tahun 2019 dari pimpinan perguruan tinggi; 6. Fotocopy Buku Rekening (No. RekeningdanNama Bank harus jelas) pada Bank Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berkewenangan; 7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) untuk mahasiswa bukan tahun pertama), dan atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu RencanaStudi (KRS); 8. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru dengan memakai kemeja putih)



(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 8 tersebut di atas dijilid rapi dan dibuat sampulnya)