Surat Permohonan Ke Gubernur [PDF]

Citation preview

Nomor : Istimewa Lampiran : 1 ( satu) berkas Perihal : Permohonan Rekomendasi Pindah Tugas c/q di



Tapaktuan, 24 Februari 2017 Kepada Yth: Bupati Aceh Selatan Kepala BKPP Aceh Selatan Tapaktuan



Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes Nip : 198310162009042006 Tempat/tgl.lahir : Kota Fajar, 16 Oktober 1983 Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / ( III/d) Unit kerja : BLUD RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari BLUD RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan ke RSUD SIAK, Kabupaten Siak Propinsi Riau. Alasan kepindahan saya adalah menjaga keharmonisan rumah tangga karena suami berdomisili di siak dan sedang bertugas di Bank Riau Kepri cabang siak atas nama DABRINUS, SP Sebagai kelengkapan bahan, turut saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Photo Copy SK CPNS 80% Photo Copy SK PNS 100% Photo Copy SK Terakhir Photo Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Terakhir Photo Copy Kartu Pegawai Negeri ( Karpeg ) Surat Rekomendasi penerimaan persetujuan pindah tugas dari Bupati SIAK Surat Rekomendasi penerimaan pindah tugas dari Direktur RSUD SIAK Kabupaten



SIAK 8. Surat Rekomendasi pelepasan pindah tugas dari



Direktur BLUD RSUD dr. H.



Yuliddin Away Tapaktuan. 9. Photo Copy SKP 2 ( dua ) tahun 10. Photo Copy Daftar Riwayat Hidup 11. Photo Copy SK suami 12. Photo Copy Surat Nikah



Demikian Permohonan Pindah ini saya buat semoga Bapak dapat mempertimbangkannya. Dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya, dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes Nip : 198310162009042006



Nomor : Istimewa Lampiran : 1 ( satu) berkas Perihal : Permohonan Rekomendasi Pindah Tugas



Tapaktuan, 12 April 2017



c/q



Kepada Yth: Gubernur Aceh Kepala Badan Kepegawaian Aceh



di Banda Aceh Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes Nip : 198310162009042006 Tempat/tgl.lahir : Kota Fajar, 16 Oktober 1983 Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / ( III/d) Unit kerja : BLUD RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari BLUD RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan ke RSUD SIAK, Kabupaten Siak Propinsi Riau.



Alasan kepindahan saya adalah menjaga keharmonisan rumah tangga karena suami berdomisili di siak dan sedang bertugas di Bank Riau Kepri cabang siak atas nama DABRINUS, SP Sebagai kelengkapan bahan, turut saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Photo Copy SK CPNS 80% yang terlegalisir Photo Copy SK PNS 100% yang terlegalisir Photo Copy SK Terakhir yang terlegalisir Photo Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Terakhir yang terlegalisir Photo Copy Kartu Pegawai Negeri ( Karpeg ) yang terlegalisir Photo Copy Surat Rekomendasi penerimaan persetujuan pindah tugas dari Bupati



SIAK 7. Surat Rekomendasi penerimaan pindah tugas dari Direktur RSUD SIAK Kabupaten SIAK 8. Photo copy Surat Rekomendasi pelepasan pindah tugas dari Direktur BLUD RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. 9. Surat Rekomendasi pelepasan persetujuan pindah tugas dari Bupati Aceh Selatan Tapaktuan 10. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau sedang dalam proses pengadilan 11. Surat pernyataan tidak sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar 12. Photo Copy SKP 2 ( dua ) tahun yang terlegalisir 13. Photo Copy Daftar Riwayat Hidup 14. Photo Copy SK suami 15. Photo Copy Surat Nikah yang terlegalisir



Demikian Permohonan Pindah ini saya buat semoga Bapak dapat mempertimbangkannya. Dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya, dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes Nip : 198310162009042006