Surat Permohonan Kredensial [PDF]

Citation preview

DETASEMEN WILAYAH KESEHATAN IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01



SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT A. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon Tanggal lahir Alamat Telpon/HP Email B. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan Tanggal lulus Kualifikasi Pendidikan Perjenjangan Karir No.Sertifikasi kompetensi Masa berlaku sampai



: Zariatul Kubtiah, Amd.Kep : 23./Agustus /1989( tanggal/bulan/tahun ) : Jl. Cut Meutia Lorong II Gampong Pusong Lama Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe : 081377124385 : [email protected]



: 01 01 5 2 2 18-2290369 : 049/2010 : Akper Pemkab Aceh Utara : 18-10-2010 : Diploma / Ners / Spesialis ( coret yang tidak perlu : Pra/I/II/III/IV/V( coret yang tidak perlu ) : : / / ( tanggal/bulan/tahun )



)



C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN( berikan cek list pada salah satu kotak ) Kredensial Rekrdensial  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak .............................................................................................................................. b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Yatuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak .............................................................................................................................. c. Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. .............................................................................................................................. d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak ..............................................................................................................................



e. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir. .............................................................................................................................. Tahun Kegiatan



Bukti (Sertifikat/SuratTugas/SK)



Institusi Jenis Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan



E. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Kepala Ruangan



Lhokseumawe, 02 September 2019 Pemohon



(................................................)



(...............................................)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat



: Ns.Al Huda,S.Kep



Kualifikasi



: PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



:



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS.X dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : 1. Kompeten 2. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ),review dan validasi dengan hasil : 1. Berwenang penuh 2. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1



Daftar kewenangan klinis Yang diminta Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



2 3 4 5 C



Melakukan kesehatan



pendidikan



1 2 3 4 5 Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 1. Ns.Nursidah,S.Kep 2. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



: 4 april 2019



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Ns.Nursidah,S.Kep



Tanda tangan



:



Tanggal



:4 april 2019



SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT f.



IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon Tanggal lahir Alamat Telepon Email



: Maulidia : 18/10 /1996 : Dusun Cot Tengoh Dewantara : HP : 082361476707 : [email protected]



g. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan Tanggal lulus Diploma / Ners / Spesialis Perjenjangan karir Masa berlaku sampai



: : 121/134042/2016 : AKPER KESDAM IM Lhokseumawe : 28 juli 2016 :Diploma :PK0/I/II/III/IV/V No.Sertifikasi kompetensi : : / /



h. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a.Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak



Jika Ya, tuliskan kapan



b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak … c.Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.



i. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak j. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir. Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan



k. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) NO KEWENANGAN KLINIS



BUKTI PENDUKUNG



KETERANGAN



E.PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Lhokseumawe,



4 april 2019



Pemohon



(Maulidia,Amd.Kep) SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT l.



IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon Tanggal lahir Alamat Telepon Email



: Maulidia : 18/10 /1996 : Dusun Cot Tengoh Dewantara : HP : 082361476707 : [email protected]



m. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan Tanggal lulus Diploma / Ners / Spesialis



: : 121/134042/2016 : AKPER KESDAM IM Lhokseumawe : 28 juli 2016 :Diploma



Perjenjangan karir Masa berlaku sampai



:PK0/I/II/III/IV/V : / /



No.Sertifikasi kompetensi :



n. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a.Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak



Jika Ya, tuliskan kapan



b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak … c.Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.



o. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak p. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir. Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan



q. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) NO KEWENANGAN KLINIS



BUKTI PENDUKUNG



KETERANGAN



E.PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Lhokseumawe,



4 april 2019



Pemohon



(Maulidia, Amd.Kep)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat



: Mulidiana,Amd.Kep



Kualifikasi



: PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



: 4 april 2019



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : 3. Kompeten 4. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 3. Berwenang penuh 4. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju



Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C



Daftar kewenangan klinis Yang diminta



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



1 2 3 4 5 Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 3. Ns.Nursidah,S.Kep 4. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



: 4 april 2019



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Ns.Nursidah,S.Kep



Tanda tangan



:



Tanggal



: 4 april 2019



SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT A. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon Tanggal lahir Alamat Telepon Email



: Rahmatul Ahya,Amd,Kep : Cot Baroh, 21 November 194 : Desa Cot Baroh, Kuta Blang : HP : 082361476707 : [email protected]



B. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan Tanggal lulus Diploma / Ners / Spesialis Perjenjangan karir Masa berlaku sampai



: : 130/134042/2016 : AKPER KESDAM IM Lhokseumawe : 28 juli 2016 :Diploma :PK0/I/II/III/IV/V No.Sertifikasi kompetensi : : / /



r. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING



a.Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak



Jika Ya, tuliskan kapan



b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak … c.Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.



s. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak t. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir. Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan 2015 No. DM.04.06/II.3/1188/X/2015 Rumkit Umum Adam RJP Malik



u. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) NO KEWENANGAN KLINIS



BUKTI PENDUKUNG



KETERANGAN



E.PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Lhokseumawe, 4 april 2019



Pemohon



(Rahmatul ahya, Amd.Kep)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat



: Rahmatu Ahya,Amd.Kep



Kualifikasi



: PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



:



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : C. Kompeten D. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 5. Berwenang penuh 6. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



Daftar kewenangan klinis Yang diminta



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C



Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



1 2 3 4 5 Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 5. Ns.Nursidah,S.Kep 6. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



: 4 april 2019



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial



Nama



: Ns. Nursidah,S.Kep



Tanda tangan



:



Tanggal



: 4 april 2019



SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT E. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon Tanggal lahir Alamat Telepon Email



: Ns.Beby Asiska,S.Kep : P.Brandan, 13 September 1982 : Asrama Kesrem : HP :081264212632 : [email protected]



F. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan Tanggal lulus Diploma / Ners / Spesialis Perjenjangan karir Masa berlaku sampai



: : 215/2011 : STIKES Mutiara Indonesia Medan : 13september 2011 :Ners :PK0/I/II/III/IV/V No.Sertifikasi kompetensi : : / /



v. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a.Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak



Jika Ya, tuliskan kapan



b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak … c.Apakah kewenangan anda pernah :



Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.



w. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak x. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir. Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan



y. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) NO KEWENANGAN KLINIS



BUKTI PENDUKUNG



KETERANGAN



E.PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Lhokseumawe, 4 april 2019



Pemohon



(Ns.Beby Asiska,S.Kep)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat Kualifikasi



: Ns.Beby Asiska,S.Kep : PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



: 4 april 2019



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : G. Kompeten H. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 7. Berwenang penuh 8. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C 1 2



Daftar kewenangan klinis Yang diminta Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



3 4 5 Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 7. Ns.Nursidah,S.Kep 8. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



: 4 april 2019



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Ns.Nursidah,S.Kep



Tanda tangan



:



Tanggal



:4 april 2019



SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT A. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon : Muhammad Nur,Amd,Kep Tanggal lahir : Batuphat Timur,30 Agustus 1986 Alamat : batuphat timur Telepon : HP :082384456651 Tanggal lulus : 28 juli 2016 Diploma / Ners / Spesialis :Diploma Perjenjangan karir :PK0/I/II/III/IV/V No.Sertifikasi Email [email protected] B. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan kompetensi Masa berlaku sampai



:



: : 130/134042/2016 : AKPER KESDAM IM Lhokseumawe : :



/



/



C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a.Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak



Jika Ya, tuliskan kapan



b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak … c.Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.



d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak e. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir. Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan 2015 No. DM.04.06/II.3/1188/X/2015 Rumkit Umum Adam RJP



Malik



f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) NO KEWENANGAN KLINIS



BUKTI PENDUKUNG



KETERANGAN



E.PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Lhokseumawe, 4 april 2019



Pemohon



(Muhammad Nur, Amd.Kep)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat



: Muhammad Nur,Amd.Kep



Kualifikasi



: PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



:



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : g. Kompeten h. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 9. Berwenang penuh 10. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C 1 2 3 4 5



Daftar kewenangan klinis Yang diminta Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 9. Ns.Nursidah,S.Kep 10. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



: 4 april 2019



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Ns.Nursidah,S.Kep



Tanda tangan



:



Tanggal



: 4 april 2019



SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT D. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon : Tanggal lahir : Alamat : Telepon : Tanggal lulus Diploma / Ners / Spesialis



: :Diploma



Perjenjangan karir No.Sertifikasi Email



:PK0/I/II/III/IV/V :



E. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan kompetensi Masa berlaku sampai



: : : : :



/



/



F. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a.Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak



Jika Ya, tuliskan kapan



b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak … c.Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.



i.



Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak j.



Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir.



Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan



k. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) NO KEWENANGAN KLINIS



BUKTI PENDUKUNG



KETERANGAN



E.PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Lhokseumawe,



Desember 2017



Pemohon



(



SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT



G. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon : Muhammad Nur,Amd,Kep Tanggal lahir : Batuphat Timur,30 Agustus 1986 Alamat : batuphat timur Telepon : HP : 082384456651 Tanggal lulus : 28 juli 2016 Diploma / Ners / Spesialis :Diploma Perjenjangan karir :PK0/I/II/III/IV/V No.Sertifikasi Email [email protected] H. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan kompetensi Masa berlaku sampai



:



: : 130/134042/2016 : AKPER KESDAM IM Lhokseumawe : :



/



/



I. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a.Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak



Jika Ya, tuliskan kapan



b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak … c.Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.



l.



Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak m. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir. Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan 2015 No. DM.04.06/II.3/1188/X/2015 Rumkit Umum Adam RJP Malik



n. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) NO KEWENANGAN KLINIS



BUKTI PENDUKUNG



KETERANGAN



E.PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Lhokseumawe,



Desember 2017



Pemohon



(Muhammad Nur, Amd.Kep)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat



: Muhammad Nur, Amd.Kep



Kualifikasi



: PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



:



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : o. Kompeten p. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 11. Berwenang penuh 12. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C 1 2 3 4 5



Daftar kewenangan klinis Yang diminta Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 11. Nursidah 12. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



:



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Nursidah



Tanda tangan



:



Tanggal



:



Desember 2017



SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT A. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon : Aka Nia Susana Tanggal lahir : Lhokseumawe,17-05-1987 Alamat : Lhokseumawe Telepon : HP :081334057319 Tanggal lulus : 6 oktober 2008 Diploma / Ners / Spesialis :Diploma Perjenjangan karir :PK0/I/II/III/IV/V No.Sertifikasi Email [email protected] B. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan kompetensi Masa berlaku sampai



:



: : 01015221150916856 : STIKES Muhammaddiah, Lhokseumawe : : 12



/ nov



/2020



C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a.Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? dilakukannya kredensialing terakhir.  Ya  Tidak



Jika Ya, tuliskan kapan



b.Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  Ya  Tidak … c.Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi  Ya  Tidak Dibekukan  Ya  Tidak Dicabut  Ya  Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.



a. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya  Tidak b. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikutidalam 3 tahun terakhir. Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan Kegiatan 2015 No. DM.04.06/II.3/1188/X/2015 Rumkit Umum Adam RJP Malik



c. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) NO KEWENANGAN KLINIS



BUKTI PENDUKUNG



KETERANGAN



E.PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Lhokseumawe,



Desember 2017



Pemohon



(Aka Nia Susana)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat



: Aka Nia Susana



Kualifikasi



: PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



:



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : d. Kompeten e. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 13. Berwenang penuh 14. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C 1 2 3



Daftar kewenangan klinis Yang diminta Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



4 5 Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 13. Nursidah 14. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



:



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Nursidah



Tanda tangan



:



Tanggal



:



Desember 2017



)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat Kualifikasi



: Muhammad Nur, Amd.Kep : PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



:



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : f. Kompeten g. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 15. Berwenang penuh 16. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C 1 2 3



Daftar kewenangan klinis Yang diminta Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



4 5 Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 15. Nursidah 16. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



:



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Nursidah



Tanda tangan



:



Tanggal



:



Desember 2017



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat



: Muhammad Nur, Amd.Kep



Kualifikasi



: PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



:



B.Identitas Tim Kredensialing



NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : h. Kompeten i. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 17. Berwenang penuh 18. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C 1 2 3 4 5



Daftar kewenangan klinis Yang diminta Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 17. Nursidah 18. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



:



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Nursidah



Tanda tangan



:



Tanggal



:



Desember 2017



)



PROSES KREDENSIALING



A.Identitas Perawat Nama Perawat



: Muhammad Nur, Amd.Kep



Kualifikasi



: PK O/I/II/III/IV/V



Tanggal



:



B.Identitas Tim Kredensialing NO



Nama



Kualifikasi khusus / Jabatan



Bidang keahlian



C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : j. Kompeten k. Dengan supervisi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil : 19. Berwenang penuh 20. Dengan supervisi Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S



: Setuju



TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik Untuk keahlian perawat



: O/I/II/III/IV/V :



Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO



A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C 1 2 3 4 5



Daftar kewenangan klinis Yang diminta Tindakan mandiri



Melakukan tindakan kolaborasi



Melakukan kesehatan



pendidikan



Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saat ini Validasi



Rekomendasi S TS



Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :



D.Rekomendasi



Rekomendasi :



Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 19. Nursidah 20. Siti Halijah D



Catatan : Perawat klinik ……………………………………………… Nama



:



Tanda tangan



:



Tanggal



:



E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama



: Nursidah



Tanda tangan



:



Tanggal



:



Desember 2017