Surat Permohonan Mediasi Agus Rasimin [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN MEDIASI



Kepada Yth. Kapolsek Baturraden Di-Banyumas



Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : AGUS RIANTO Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 05 Agustus 1984 Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Alamat : Karangtengah, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 003, Baturraden. 1. Mengingat bahwa pada hari Sabtu, tanggal 24 April 2021 telah terjadi Peristiwa Perkelahian antara saya, AGUS RIANTO dengan saudara RASIMIN. 2. Bahwa atas peristiwa tersebut antara, saya, AGUS RIANTO dengan saudara RASIMIN telah bersepakat untuk penyelesaian secara kekeluargaan. 3. Bahwa dari kesepakatan untuk penyelesaian permasalahan ini secara kekeluargaan baru dilaksanakan di luar proses hukum yang berlaku (non litigasi) maka saya, AGUS RIANTO berkehendak untuk mengajukan permohonan mediasi untuk selanjutnya dimohon dapat difasilitasi di Polsek Baturraden. Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih



Banyumas, ......................................... Pemohon Mediasi



AGUS RIANTO