Surat Pernyataan Mediasi - 160919 [PDF]

Citation preview

Kepada Yth, Majelis Hakim Perkara No.642/Pdt.G/2019/PN.Jkt.Sel Cq Hakim Mediator untuk Perkara No.642/Pdt.G/2019/PN.Jak.Sel Pada Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Jalan Ampera Raya No.133, Ragunan, Jakarta Selatan Hal: Pernyataan Dalam Mediasi Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIK-KTP Alamat



: Peter Agus Budiman L. : 3174091702710010. : Jalan Moch Kahfi I No.114A RT007 RW004, Kelurahan Jagakarsa Kecamatan Jagakarsa dan saat ini berdomisili di Jalan Srengseng Sawah No.27 RT001 RW009, Kelurahan Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan.



Menyatakan dengan merujuk ke berkas gugatan perceraian yang diajukan oleh Sabrina Anggre Kirana R (“Penggugat”) yang telah didaftarkan pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan No.642/Pdt.G/2019/PN.Jak.Sel, sebagai berikut: 1.



2.



Bahwa, saya tidak dapat menghadiri sesi mediasi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku sebab saya tidak ingin memperpanjang perkawinan antara saya dengan Sabrina Anggre Kirana R memang sudah tidak dapat didamaikan dan sudah tidak dapat dipertahankan; Selain itu saya tidak hadir dalam sesi mediasi sebab saya tidak ingin berlarut-larut dalam menyelesaikan masalah yang menimpa rumah tangga saya dengan Sabrina Anggre Kirana R.



Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, maka saya mohonkan kepada Yang Mulia Hakim Mediasi yang ditunjuk menjadi mediator dalam perkara ini agar menyatakan dalam sesi mediasi antara saya dengan Sabrina Anggre Kirana R tidak dapat didamaikan dan saya telah bulat membuat keputusan untuk bercerai dengan Sabrina Anggre Kirana R. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang berada dalam tekanan maupun bujuk rayu pihak manapun. Jakarta, ___ Yang membuat pernyataan,



Peter Agus Budiman L Tergugat/Suami