Surat Permohonan Mutasi Keanggotaan Pafi [PDF]

Citation preview

Sleman, 11 Januari 2021 Perihal : Permohonan Mutasi/Lolos Butuh



Kepada Yth. Ketua PC PAFI Kabupaten Sleman Di Tempat



Dengan hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: Ristu Armiyati



Alamat



: Sumber Rt 02 Rw 11 Balecatur Gamping Sleman



Nomor KTAN



: 3404.02101995.



Email



: .................................................................................................................



No. HP



: .................................................................................................................



Dengan surat ini saya memohon untuk pindah keanggotaan ke PC/PD ....................... untuk dipergunakan pindah domisili dan bekerja di .............................. provinsi ............................ Bersamaan dengan surat ini saya lampirkan beberapa syarat untuk dijadikan pertimbangan. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Fotocopy KTANformat terbaru 19 digit; Fotocopy STRTTK; Fotocopy KTP; Fotocopy Ijazah; Surat pernyataan tidak dijatuhi sanksi dari tempat praktek yang terakhir; Surat pernyataan tidak berpraktek lagi pada Kabupaten / Kota domisili Pengurus cabang, sekaligus menyerahkan surat bukti penyerahan SIPTTK ke Dinas Kesehatan; 7. Pas foto menggunakan batik PAFI latar merah cerah sebanyak 4x6 (2 lembar). Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih.



Hormat Saya,



...............................



SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: .....................................................................................................................



Tempat & tanggal lahir: .................................................................................................................... Jenis Kelamin



: .....................................................................................................................



No. STRTTK



: .....................................................................................................................



Lulusan



: .....................................................................................................................



Tahun



: .....................................................................................................................



Alamat



: ..................................................................................................................... .......................................................................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa : 1. Saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai/karyawan dari institusi



saya ....................................................................... dimana terakhir saya bekerja baik berupa hukuman ringan/sedang/berat dan atau saya juga tidak sedang dalam menjalani proses hukuman dari instansi berwenang; 2. Saya bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum yang berlaku apabila yang saya nyatakan dikemudian hari ternyata tidak benar. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.



...........................,...................20.. Yang membuat pernyataan Materai 6.000



( ............................................)



Cirebon, ......................................... Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Di Tempat



` Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: .........................................................................................................



Tempat & tanggal lahir



: .........................................................................................................



Ijazah terakhir



: .........................................................................................................



NomorRegistrasi STRTTK



: .........................................................................................................



Alamat



: ......................................................................................................... .........................................................................................................



Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Nomor SIPTTK



: .....................................................................................................................



Nama Sarana



: .....................................................................................................................



Alamat Sarana



: .....................................................................................................................



Dikarenakan saat ini saya tidak bekerja lagi sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian disarana Pelayanan Kefarmasian tersebut. Bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (ASLI) 2. Surat Keterangan dari Pimpinan ........................................ Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya,



............................... Tembusan: PC PAFI Kabupaten Cirebon