5 0 128 KB
Permohonan SK P2K3 yang baru dibentuk KOP SURAT PERUSAHAAN FORM 1. P2K3 Tempat, Tanggal Nomor : Lamp : … (……..) Lembar Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3 Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Barat Jl. Ujung Gurun No. 7 Di – Padang
Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu : 1. Nama Perusahaan 2. Jenis Usaha 3. Alamat Perusahaan 4. No. Telp. / Fax HP Email 5. Jumlah Tenaga Kerja
: ……………………………………………………………………………... :…………………………………………………………………………….... :…………………………………………………………………………........ : ……………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………... : Pria ……………………….. Orang Wanita ……………………. Orang Jumlah ……………………. Orang
Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. ............... , …………………………… PT. ………………………………...
........................................................ Nama, jabatan, cap perusahaan
Tembusan : Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III *Melampirkan: 1. Susunan Pengurus P2K3 2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3 3. Printout WLK Online
Lampiran : SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) PT. ……………………………………………………………………… Jl...........................................................................................
JABATAN DALAM
NO 1
Ketua
2
Wakil Ketua
3
Sekretaris
4
Wakil sekretaris
5
Anggota
6
Anggota
7
Anggota
8
Anggota
9
Anggota
10
Anggota
NAMA
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
Dst
................ , …………………………….
PT. …………………………………
.......................................................... Nama, jabatan, cap perusahaan
Permohonan SK P2K3 Perubahan KOP SURAT PERUSAHAAN FORM 2. P2K3 Tempat, Tanggal Nomor : Lamp : … (……..) Lembar Perihal : Permohonan Pengesahan Perubahan P2K3 Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Barat Jl. Ujung Gurun No. 7 Di – Padang
Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu : : ……………………………………………………………………………... :…………………………………………………………………………….... :…………………………………………………………………………........ : ……………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………... : Pria ……………………….. Orang Wanita ……………………. Orang Jumlah ……………………. Orang 6. Nomor & Tanggal SK Lama : ........................................................................................................ 1. Nama Perusahaan 2. Jenis Usaha 3. Alamat Perusahaan 4. No. Telp. / Fax HP Email 5. Jumlah Tenaga Kerja
Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. ............... , …………………………… PT. ………………………………...
........................................................ Nama, jabatan, cap perusahaan
Tembusan : Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III *Melampirkan: 1. Susunan Pengurus P2K3 yang baru 2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3 3. Printout WLK Online 4. SK Pengesahan P2K3 yang lama
Lampiran : SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) PT. ……………………………………………………………………… Jl...........................................................................................
JABATAN DALAM
NO 1
Ketua
2
Wakil Ketua
3
Sekretaris
4
Wakil sekretaris
5
Anggota
6
Anggota
7
Anggota
8
Anggota
9
Anggota
10
Anggota
NAMA
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
Dst
................ , …………………………….
PT. …………………………………
.......................................................... Nama, jabatan, cap perusahaan