Surat Permohonan Perpanjangan STR [PDF]

Citation preview

Perihal



: Permohonan Surat Tanda Registrasi TENAGA KESEHATAN PERPANJANGAN



Kepada Yth. Gubernur Jawa Timur Di Surabaya



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Lulusan (Institusi) Tanggal Lulus (sesuai Ijazah) Nomor Ijazah Alamat Rumah sesuai KTP No. Telp./HP



: ROFIADIAH MARLILA : SAMPANG, 4 APRIL 1991 : FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA PROGRAM STUDI D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK : 16 AGUSTUS 2012 : 049/2012 : JL HASANUDDIN GG I POLAGAN - SAMPANG : 085231515136



Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi sebagai TENAGA KESEHATAN. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Scan Asli Ijazah TENAGA KESEHATAN bolak balik Scan Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter pemerintah Scan Asli Rekomendasi dari DPC rekapitulasi SKP Scan Asli Rekomendasi Perpanjangan STR dari DPW PATELKI Jawa Timur Scan Asli STR Lama Scan KTP Asli Scan Asli Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru Scan KTA Asli



Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.



Surabaya, 20 September 2018 Pemohon



( ROFIADIAH MARLILA )



Catatan : 1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN 3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI PERMOHONAN



4. PADA SAAT PENGAMBILAN STR, PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI DAN MENYERAHKAN STR LAMA ASLI