Surat Permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah [PDF]

Citation preview

Penajam Paser Utara, November 2021 Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah



Kepada Yth. Bapak Bupati Penajam Paser Utara c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Penajam Paser Utama di PENAJAM



Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Pemohon : Edi Hasmoro, S.T., M.T. Jabatan : Kepala Dinas Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Penajam Paser Utara Alamat : Jalan Provinsi KM 9 Nipah-Nipah No. Telp/Hp : 0542-7211450 / 0542-7211450 selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan Nama Usaha/Kegiatan : Rencana Kegiatan Pembangunan dan Operasional Kawasan Pemerintahan Kabupaten Penajam Paser Utara Lokasi Usaha/Kegiatan : Kelurahan Nipah-Nipah dan Sungai Parit Kecamatan Penajam, Kabupaten Penajam Paser Utara, Provinsi Kalimantan Timur Jenis Usaha/Kegiatan : Kegiatan Pembangunan dan Operasional Kawasan Pemerintahan Kabupaten Penajam Paser Utara Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah untuk kegiatan : PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE BADAN AIR PERMUKAAN. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan dokumen administrasi sesuai persyaratan persetujuan teknis dimaksud. Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan teknis yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Hormat Kami, Pemohon, Materai 10000 dan stempel



Edi Hasmoro, S.T., M.T.