Surat Permohonan Prolanis [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERNYATAN SEBAGAI PESERTA PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama



: ………………………………………………



Tempat/ Tanggal



: ………………...



Lahir



: ………………………………………………



Jenis Kelamin



: ………………...



Nomor Peserta



: ………………………………………………



BPJS



: ………………...



Nomor Induk KTP



: ………………………………………………



(NIK)



………………...



Instansi



: ………………………………………………



Alamat Rumah



: ………………... ………………………………………………



No Telp Rumah



………………...



/HP



………………………………………………



Email



………………... ……………………………………………… ………………... ……………………………………………… ………………... ……………………………………………… ………………...



Keluarga yang bisa dihubungi Nama



: ………………………………………………



Alamat Rumah



: ………………... : ………………………………………………



No Telp Rumah /HP



: ………………... ………………………………………………



Email



………………... ……………………………………………… ………………... ……………………………………………… ………………...



IDENTIFIKASI PENYAKIT KRONIS Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis di Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama, dan akan menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya. Malang ,…………… Yang membuat Pernyataan



……………………………..