Surat Permohonan Rekomendasi SIPB [PDF]

Citation preview

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepada Yth : Ketua IBI Ranting ................. Di Tangerang Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ..................................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................... Alamat Rumah : ..................................................................................... Tahun Lulusan : ..................................................................................... Nomor Telepon : ..................................................................................... Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB). Alamat Tempat Praktek : ..................................................................................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Surat permohonan rekomendasi SIPB 2. Foto copy KTP 3. Foto copy KTA 4. Foto copy kwitansi pelunasan iuran 1 tahun ke depan 5. Foto copy kwitansi sumbangan HUT 6. Foto copy Ijazah pendidikan Bidan 7. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 8. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi 9. Denah tempat praktek dan ruangan praktek 10. Daftar alat kesehatan dan obat-obatan yang dimiliki 11. Surat keterangan sehat dari dokter 12. Surat keterangan pengalaman bekerja 13. Surat pernyataan sebagai BPM murni 14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 = 3 lbr 15. Rekomendasi dari puskesmas setempat Demikian surat permohonan ini saya buat, Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terima kasih. Tangerang, .................................................... Pemohon,



( ........................................... )