Surat Pernyataan 1 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Jenis kelamin



:



Nim



:



Jenjang studi



: S1 / D-3



Fakultas/Departemen/Prog.Studi



:



Alamat Rumah



:



Telepon Rumah/HP



:



Dengan ini menyatakan bahwa saya :



1. Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2012 2. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2012 3. Bersedia mengikuti Pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara 4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun Universitas.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas,maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.



Diketahui oleh :



Medan,



Pembantu Dekan III Fakultas Pertanian Universitas Sumatera Utara



Yang menyatakan.



(



)



(



)



KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN



UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS PERTANIAN Jalan Prof.A.Sofyan No.3 Kampus USU Medan-20155 Telp.(061)8213236 Fax.(061)8211924 Lampiran surat No.



:



/UN5.2.1.3/KMS/2012



Tanggal



: 25 Februari 2012



REKOMENDASI Nomor : Ketua Progran Studi Fakultas Pertanian Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa/i Nama



:



Nim/ Program Studi : Alamat Tinggal



:



No.Telepon/HP



:



Sepanjang pengetahuan kami merupakan mahasiswa/i yang patuh dan berperilaku baik di dalam kampus dan layak mendapatkan program beasiswa. Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu kriteria mengajukan beasiswa PPA atau BBM.



Medan,



2012



Ketua Program Studi............ Fakultas Pertanian USU



( NIP.



)