Surat Pernyataan - Afirmasi [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN AFIRMASI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama



: IKHWAN BASIRUN



2. Pekerjaan



: WIRASWASTA



3. Alamat



: RT06/ RW02 Dusun SIDOMULYO Desa MEDOWO Kec. KANDANGAN



4. No. HP



: 085748936403



Adalah orang tua dari siswa 1. Nama



: AKBAR CHOIRUDIN



2. Jenis Kelamin



: L/P *)



3. Tempat/Tgl.Lahir



: KEDIRI/ 11 DESEMBER 2008



4. SD Asal



: SDN KARANGTENGAH 1



Menyatakan bahwa benar-benar berasal dari keluarga tidak mampu dan benar-benar terdaftar dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah *) berupa …………………………………………………… (isi jenis program bantuan) saya bersedia diproses secara hukum apabila ternyata dikemudian hari ternyata tidak terdaftar dalam program penanganan keluarga tidak mampu dimaksud.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kediri, 22 Juni 2021 Orang Tua, Materei Rp 10.000



IKHWAN BASIRUN Catatan : *) coret yang tidak sesuai Boleh ditulis tangan maupun diketik