Surat Pernyataan Banjir [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama



-



Tempat / tanggal Lahir No. KrP i NIK / SIM Jenis Kelamin Status Agama Pekerjaan Alamat Lengkap



:



Laki



/ Perempuan



Lajang/Menikah/Cerai



lalan.



RT/



RW



Kelurahan Kecamatan Kota Manado Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahura 1, Bahwa saya warga masyarakat yang mengalami musibah korban bencana banjir sesuai berkas dokumen persyaratan yang telah saya ajukan.' 2. Benar bahwa saya sebagai Pemilik Penyewa atas sebuah bangunan rumah tinggal yang terletak di- lalan Lingk. Kelurahan Kecamatan Kota Manado, dengan ini memberikan keterangan penjelasan yang sebenarnya terhadap kerusakan komponen bangunan yang,disebabkan mpsibah bencana longsor/banjir, sesuai kondisi sebagai berikut :



/



/



,



/



URAIAN



KONDISI/



KOMPONEN BANGUNAN



PROSENTASE KFRIIS,AKAN



BAIK



RUSAK



KONDISI SAAT ihII



/')



( ADA FOTO DUKEMENTASI



[}ELUM /SUDAH



DIPERBAIKI



PONDASI SLOOF



DINDING KUSEN & ]ENDELA KUSEN & PINTU DAPUR LANTAI RUANG TERAS



ATAP



3.



Bahwa seluruh keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar sesuai keadaan dan kondisi yang sebenarnya, untuk keperluan permohonan bantuan dana bencana pada BNPB Pusat / BPBD Kota Manado / Pemerintah Provinsi Sulawesi Utara. 4. Jika ternyata keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar i tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, rrraka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum/perundangundangan yang berlaku. Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya selanjutnya saya tandatangani dihadapan para saksi diatas materai secukupnya demi hukum, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak lain,



_



DIKETAHUI / DITANDATANGANI OLEH PARA SAKSI DI-ALAMAT SETEMPAT : 1.



2.



3.



:



Manado, YANG MENYATAKAN,



ZOLT