Surat Pernyataan Belum Menikah [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: ANDI WIRASTO



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Tempat Tanggal Lahir



: Klaten, 30-03-1996



NIK



: 3603173003960006



Kewarganegaraan



: Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Tempat Tinggal



: Kadu RT001/RW001 Kel/Desa Kadu Kec. Curug Kab. Tangerang



Dengan ini menyatakan bahwa pada saat sekarang saya belum pernah menikah dengan siapapun (Laki-laki/Perempuan) dimanapun dan tidak tercatat dalam Registrasi Pencatatan Pernikahan di Kantor Desa Kadu maupun Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Curug. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu hari nanti ditemukan kekeliruan dalam pernyataan ini saya bertanggung jawab sepenuhnya.



Kadu, 26 Juli 2021 Yang membuat pernyataan



ANDI WIRASTO Saksi-Saksi : 1. Marimin (



)



2. Warsiti



)



(



SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: LAELA TUSSILMI



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tempat Tanggal Lahir



: Cirebon, 24-08-1997



NIK



: 3603186408970005



Kewarganegaraan



: Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Tempat Tinggal



: Bukit Tiara Blok. F1 No.36 RT20/RW04 Kel. Pasir Jaya Kec. Cikupa Kab. Tangerang



Dengan ini menyatakan bahwa pada saat sekarang saya belum pernah menikah dengan siapapun (Laki-laki/Perempuan) dimanapun dan tidak tercatat dalam Registrasi Pencatatan Pernikahan di Kantor Desa Pasir Jaya maupun Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Cikupa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu hari nanti ditemukan kekeliruan dalam pernyataan ini saya bertanggung jawab sepenuhnya.



Cikupa, 26 Juli 2021 Yang membuat pernyataan



LAELA TUSSILMI Saksi-Saksi : 1. ……………..... (



)



2. ……………...... (



)